*진료기록 열람을 원하시는 분들께서는 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장 서식을
첨부파일에서 다운받아 구비서류와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.
[환자의 동의가 가능한 경우]
| 1) 신청자가 환자 본인인 경우 |
| 환자의 나이 | 구비서류 | 권리주체 |
| 환자 만 17세 이상(주민등록증 발급자) | 1.
환자 본인의 신분증 또는 사본 | 환자 본인 |
| 2. 사본발급 신청서(본인 작성) |
| 환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) | 1.
학생증(강제규정 아님) | 환자 본인 |
| 2. 사본발급 신청서(본인 작성) |
| 환자 만 14세 미만 | 1.
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 | 환자
법정대리인 |
| 2. 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 |
| 3. 사본발급신청서(법정대리인 작성) |
| 2) 신청자가 환자친족, 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속의 경우 |
| 환자의 나이 | 구비서류 | 권리주체 |
| 환자 만 17세 이상 | 1.
환자 본인의 신분증 또는 사본 | 환자 본인 |
| 2. 신청자의 신분증 또는 사본 |
| 3. 환자 자필서명한 동의서 |
| 4. 친족관계 증명서 |
| 5. 사본발급 신청서(신청자 작성) |
| 환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 | 1.
환자 본인의 학생증(강제규정 아님) | 환자 본인 |
| 2. 신청자의 신분증 또는 사본 |
| 3. 환자 자필서명한 동의서 |
| 4. 친족관계 증명서 |
| 5. 사본발급 신청서(신청자 작성) |
| 환자 만 14세 미만(법정대리인만 가능) | 환자
본인의 경우와 같음(환자의 법정대리인 이외는 제 3자인 환자 대리인으로 봐야 함) | 환자
법정대리인 |
|
|
3) 신청자가 환자 대리인, 형제, 자매, 보험, 회사 등의 경우 |
| 환자의 나이 | 구비서류 | 권리주체 |
| 환자 만 17세 이상(주민등록증 발급자) | 1.
환자 본인의 신분증 또는 사본 | 환자 본인 |
| 2. 신청자의 신분증 또는 사본 |
| 3. 환자 자필 서명한 동의서 |
| 4. 환자 자필 서명한 위임장 |
| 5. 사본발급 신청서(신청자 작성) |
| 환자 만 14세 이상 ~ 만 17세 미만 (주민등록증 미발급자) | 1.
환자 본인의 학생증(강제규정 아님) | 환자 본인 |
| 2. 신청자의 신분증 사본 |
| 3. 환자 자필 서명한 동의서 |
| 4. 환자 자필 서명한 위임장 |
| 5. 사본발급 신청서(신청자 작성) |
| 환자
만 14세 미만(법정대리인만 가능) | 1.
환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 | 환자
법정대리인 |
| 2. 신청자의 신분증 또는 사본 |
| 3. 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 |
| 4. 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 |
| 5. 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
| 6. 사본발급신청서(신청자 작성) |
- 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 잇는 것이어야 함.
- 만 14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
(그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.)
- 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
- 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
- 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
[환자의 동의를 받을 수 없는 경우]
| 구분 | 구비서류 |
| 환자가 사망한 경우 | 1.
기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 3. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 |
| 4. 사본발급 신청서 |
| 환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우 | 1.
기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수
있는 진단서 |
| 4. 사본발급 신청서 |
| 환자가 행방불명인 경우 | 1.
기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 3. 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수
있는 서류 |
| 4. 사본발급 신청서 |
| 환자가 의사무능력자인 경우 | 1.
기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
| 2. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의
진단서 |
| 4. 사본발급 신청서 |
*하단의 첨부파일에서 동의서 및 위임장 서식 다운 받으실 수 있습니다.
